Assurance maladie : le 'contrôle ciblé' doit permettre une évaluation uniforme de l'incapacité de travail

La loi AMI stipule qu'il est possible de mettre fin à l'incapacité de travail pendant la période d'invalidité, et ce à partir de la deuxième année d'incapacité de travail. Le législateur donne à présent au Conseil médical de l'invalidité de l'INAMI le pouvoir de mettre également fin à l'incapacité primaire à partir du premier jour du septième mois d'incapacité.

Contrôle ciblé

Le médecin-conseil de l'organisme assureur constate l'état d'incapacité primaire, en fixe la durée et notifie sa décision. Mais le législateur y ajoute à présent une possibilité de 'contrôle ciblé'.

A savoir : " Le Conseil médical de l'invalidité peut, à partir du premier jour du septième mois de la période d'incapacité primaire, constater la fin de l'incapacité de travail. Dans ce cas, il notifie sa décision dans les conditions et délais fixés par le Roi. "

Ce contrôle devient l'une des tâches du Conseil médical de l'invalidité et est inscrit dans la loi AMI, ce qui implique que l'incapacité de travail de certains allocataires sera contrôlée à deux reprises au cours de l'incapacité primaire, soit la première période de douze mois d'incapacité de travail.

Il s'agit d'un " deuxième circuit de contrôle " de l'incapacité de travail qui intervient au cours de la deuxième période de six mois de l'incapacité primaire. En effet, le critère d'évaluation de l'incapacité de travail change après six mois : il n'est plus tenu compte de la profession que le bénéficiaire exerçait avant son incapacité de travail, mais de toutes les professions existant sur le marché du travail en général pour lesquelles le bénéficiaire entre théoriquement en ligne de compte. Le taux de réduction de la capacité de gain est évalué à partir du premier jour du septième mois selon les mêmes modalités qu'au cours de la période d'invalidité (par rapport aux professions de référence).

Selon l'exposé des motifs de la loi-programme du 1er juillet 2016, le but est de prévoir un système " symétrique de fin d'incapacité de travail " et de créer une meilleure cohésion dans l'organisation de l'incapacité de travail.

Le résultat du contrôle ciblé sera communiqué au médecin-conseil qui a effectué l'évaluation initiale de l'incapacité de travail.

Chiffres de l'incapacité de travail

Il ressort du rapport de la commission y afférent que les médecins de l'INAMI soumettront chaque année 7.500 dossiers à un deuxième contrôle, en plus du contrôle initial réalisé par le médecin-conseil de la mutualité.

La ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Maggie De Block, confirme que l'INAMI constate depuis 2013 des différences significatives entre Régions dans les chiffres de l'incapacité de travail, différences qui ne s'expliquent pas d'un point de vue démographique. Selon la ministre, dans certaines Régions, l'augmentation des cas d'incapacité de travail est exponentielle.

Maggie De Block ne souscrit pas aux critiques soutenant que les contrôles proposés porteraient atteinte à l'indépendance du médecin-conseil. Elle se dit convaincue que dans la plupart des cas, les médecins de l'INAMI confirmeront les décisions du médecin-conseil. Les divergences d'opinion seront résolues par des contacts informels et, si nécessaire, tranchées par le Conseil médical de l'invalidité.

Hausse anormale

L'objectif est de sélectionner les dossiers soumis à réévaluation sur la base d'une série de paramètres objectifs. Une première analyse par arrondissement et par pathologie permettra d'établir si certains des groupes ainsi prédéterminés présentent une hausse anormale.

Mais l'INAMI ne dispose pas encore des données nécessaires à cette sélection, de sorte que la procédure visée ne pourra être appliquée qu'à partir du 1er juin 2017. Entre-temps, la durée moyenne de l'incapacité servira de base de travail, comme l'indique la ministre. Les arrondissements qui ont connu une hausse anormale du nombre d'invalides ces dernières années seront sélectionnés en priorité.

S'il est mis fin à l'incapacité de travail après un contrôle ciblé, l'assuré dispose d'un recours devant le tribunal du travail. La ministre insiste toutefois sur le fait que les décisions de remise au travail consécutives à une réévaluation n'ont pas d'effet rétroactif. Elle ajoute que les assurés ne seront donc pas confrontés à des demandes de remboursement.

En vigueur

Cette partie de la loi-programme du 1er juillet 2016 est entrée en vigueur avec effet rétroactif au 1er juillet 2016. Tous les travailleurs salariés qui, à partir du 1er juillet 2016, entrent dans leur septième mois d'incapacité de travail peuvent donc être soumis à un contrôle ciblé.

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